【任意接種用】インフルエンザ予防接種問診票

（任意接種用）インフルエンザ予防接種問診票

　当院でのインフルエンザ予防接種をご予約され、下記に該当する方は、こちらのページから問診票をダウンロードして印刷し、必要事項をご記入のうえ接種日に持参してください（２ページ目は提出不要です）

・０歳～６５歳未満の方（市町村公費接種対象外の方）
・「東振協専用インフルエンザ予防接種利用券」で接種される方

※さいたま市高齢者予防接種対象の方は、専用の問診票を窓口にてご記入いただきますので、こちらの問診票は使えません
※さいたま市以外の公費接種専用の問診票につきましては、事前に各市町村担当課にお問い合わせください

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