【任意接種用】新型コロナワクチン予防接種問診票

【任意接種用】新型コロナワクチン予防接種問診票

　当院で新型コロナワクチン予防接種をご予約され、下記に該当する方は、こちらのページから問診票をダウンロードして印刷し、必要事項をご記入のうえ接種日に持参してください（２ページ目は提出不要です）

・１２歳～６５歳未満の方（市町村公費接種対象外の方）

※さいたま市高齢者予防接種対象の方は、専用の問診票を窓口にてご記入いただきますので、こちらの問診票は使えません
※さいたま市以外の公費接種専用の問診票につきましては、事前に各市町村担当課にお問い合わせください

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